来源：《中国修复重建外科杂志》
作者：吴宣萱1李海松2马程远2关毅2李毅平2
神经系统肿瘤大致分为3类：脑内肿瘤、颅底肿瘤及椎管内肿瘤，椎管内肿瘤约占神经系统肿瘤的15%，以神经鞘瘤和脊膜瘤等良性肿瘤居多。肿瘤大小主要以长轴长径来决定，将椎管内肿瘤长径3cm或高出1个椎体高度的肿瘤定义为椎管内巨大肿瘤。椎管内肿瘤以手术治疗为主，常见术式有全椎板入路肿瘤切除术、半椎板入路肿瘤切除术两种。年3月～年2月，我院采用全椎板入路肿瘤切除并椎管重建术治疗椎管内巨大肿瘤患者21例，现回顾分析本组肿瘤切除程度及术后临床症状、脊柱形状改善情况，为临床治疗该类疾病提供参考。报告如下。
临床资料1患者选择标准纳入标准：①椎管内肿瘤，且肿瘤未侵及椎骨；②肿瘤长径3cm或高出1个椎体高度；③采用全椎板入路肿瘤切除并椎管重建；④术后随访1年以上，临床资料完整且有病理诊断者。排除术前脊柱畸形患者和行2次或以上手术者。年3月-年2月共收治例椎管内肿瘤患者，其中21例符合选择标准纳入研究。
2一般资料本组男12例，女9例；年龄21～62岁，平均40.5岁。临床表现：神经根痛17例，病程2周～4年，平均1.3年；运动功能障碍9例，病程1个月～9年，平均3.7年；感觉功能障碍7例，病程1周～7年，平均2.5年；括约肌功能障碍2例，病程分别为1周和6周。临床体征：肌肉萎缩1例，肌力降低7例；肌张力减弱7例，增强2例；感觉减退7例，过敏2例；生理反射亢进10例，减弱4例；病理反射征(+)9例，(-)12例。根据日本骨科协会(JOA)17分法评定神经功能，0～5分4例，6～11分9例，12～17分8例。术前均行MRI检查，示肿瘤位于颈段3例、颈胸段1例、胸段8例、胸腰段2例、腰段7例；矢状位测量肿瘤长径为3.0～16.5cm，平均8.3cm。X线片示脊柱无变形，骨质无破坏，Cobb角均10°。
3手术方法患者于气管插管全麻下取俯卧位，以肿瘤所对应椎体为中心，作后正中切口，保留棘上韧带，向两侧骨膜下剥离附着于棘突的筋膜和肌肉组织达关节突。显露病变节段的椎板和棘突，骨钳咬除部分棘突，离断相应椎板上、下端棘间韧带，微型磨钻略扩大椎板间隙，剔除部分*韧带后，用微型磨钻沿关节突内侧缘磨开一侧椎板，同法磨断对侧椎板。应用神经剥离子撬拨一侧椎板，使其有一缝隙，切断下位减压椎板与正常椎板之间的残存*韧带，然后用神经剥离子钝性分离*韧带与硬膜间的粘连，尽可能保留硬膜外脂肪，取下游离椎板用湿纱布予以保护。因肿瘤巨大，先使用吸引、超声波、电凝及激光等技术在瘤内作切除，再分离肿瘤与脊髓之间的粘连，通过不断改变瘤内和瘤外操作来切除肿瘤。将切下的肿瘤送病理检查。本组肿瘤全切17例；次全切4例，其中3例脂肪瘤使用超声吸引器，在不损伤脊髓和神经情况下行次全切。肿瘤切除后，以2孔或4孔钛连接片将椎板原位固定于双侧椎管，将咬除的棘突植入骨缝行植骨融合，重建脊柱结构。严密缝合肌肉，关闭切口。
4围手术期处理及随访指标术前麻醉起效后，静脉滴注甲泼尼龙2g预防术中水肿。术后甲泼尼龙1g冲击治疗3d，减轻水肿，同时给予脱水、营养神经药物治疗。
术后观察病变椎体节段以下肢体的运动、感觉情况及患者大小便情况。将临床表现改善程度分为4个等级：治愈，临床症状和体征消失；缓解，临床症状和体征较术前减轻；控制，临床症状和体征手术前后无明显变化；恶化，术后临床症状及体征加重。采用JOA17分法评定神经功能恢复情况。摄正侧位X线片，观察脊柱弯曲程度，将Cobb角10°定性为不稳定；同时观察内固定物在位情况。
5统计学方法采用SPSS19.0统计软件进行分析。等级资料手术前后比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
结果病理检查示，本组神经鞘瘤9例，神经纤维瘤6例，脂肪瘤3例，脊膜瘤2例，支气管性囊肿1例。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无早期相关并发症发生。出院时，17例神经根痛患者治愈12例，缓解2例，控制3例；9例运动功能障碍患者治愈5例，缓解2例，控制1例，恶化1例；7例感觉功能障碍患者治愈3例，缓解2例，控制1例，恶化1例；2例括约肌功能障碍患者分别为缓解和控制。临床体征：肌肉萎缩1例，肌力降低2例；肌张力减弱3例，增强2例；感觉减退4例，无过敏；生理反射亢进2例，减弱4例；病理反射征(+)5例，(-)16例。21例均获随访，随访时间1～3年，平均2.3年。X线片复查示，脊柱侧弯Cobb角10°3例，内固定物无移位。见图1。末次随访时按JOA17分法评定，获0～5分1例，6～11分10例，12～17分10例，与术前比较差异有统计学意义(Z=—3.26，P=0.02)。
讨论全椎板入路肿瘤切除术是神经外科治疗椎管内肿瘤的传统术式，术中直接将棘突、双侧椎板咬除，暴露病变部位，操作简便，无需特殊手术器械。但由于咬除了棘突椎板复合体，脊柱不完整，易造成椎间关节滑脱、脊柱变形，尤其是脊柱后凸畸形；皮下愈合后的瘢痕组织易压迫脊膜和脊髓，造成粘连、椎管狭窄、脑脊液循环障碍，甚至病变节段以下运动和感觉功能障碍。Mearini等通过比较全椎板入路肿瘤切除术和全椎板入路肿瘤切除并椎管重建术，发现前者术后患者疼痛更剧烈且症状缓解时间更长。
图1患者，女，43岁，L1、2椎管内巨大肿瘤a术前MRIb术后2年CTc术后2年X线片
由于全椎板入路肿瘤切除术并发症多，学者们在此手术入路基础上进行了改良，形成了半椎板入路肿瘤切除术。半椎板入路肿瘤切除术是将肿瘤侧椎板切除，通过该通道进行手术操作。该入路保留了棘突、棘上韧带及棘间韧带，脊柱后柱大部分保留，能维持脊柱稳定性；但由于只切除了半个椎板，暴露范围小，可操作性差，无法切除椎管内较大肿瘤，只适合较小且偏向一侧的椎管内肿瘤。董辉等采用半椎板入路切除椎管内巨大肿瘤17例，其中7例未达到全切，表明半椎板入路切除椎管内巨大肿瘤存在局限性。
本组采用的全椎板入路肿瘤切除并椎管重建术，既弥补了全椎板入路肿瘤切除术创伤大、恢复周期长的缺点，又能避免半椎板入路无法全部切除椎管内瘤的不足。全椎板入路肿瘤切除椎管重建术是用1mm磨钻头在靠近椎间关节处磨断椎板，将棘突和椎板作为棘突椎板复合体取出，切除肿瘤后将棘突椎板复合体用钛连接片固定于双侧横突，并进行植骨融合。该手术方式是在全椎板入路切除肿瘤术基础上改良而来，有技术基础支撑；从设备上来讲，采用1mm微型磨钻和钛连接片，能满足手术所需条件，因此手术方式可行。采用全椎板入路肿瘤切除并椎管重建术必须遵守以下原则：术前行脊柱X线片和MRI检查明确肿瘤所在节段骨质无疏松、破坏，确保椎板复合体完整；术前准确定位；尽可能保留棘上韧带和棘间韧带，尤其肿瘤较大时；术中磨除骨质时尽可能减少骨质丢失；重建椎管时尽可能达到解剖复位。
全椎板入路肿瘤切除并椎管重建术较前两种术式的优势在于将棘突椎板复合体进行复位，并进行植骨融合，保持脊柱后柱结构完整，重建椎管。脊柱分为前、中、后三柱，Tai等通过脊柱生物力学试验发现棘上韧带等后柱结构对脊柱稳定性有重要作用。Degreif等报道全椎板入路肿瘤切除术、半椎板入路肿瘤切除术及全椎板开窗入路肿瘤切除术，分别使腰椎丧失27%、20%及6%的抗扭转能力。刘佐忠等通过对脊柱骨折患者行脊柱三柱重建时发现，重建后柱能达到张力效应。陈川等对16例半椎板入路肿瘤切除并椎管重建的患者，保留了部分椎板和韧带，经随访12～30个月，未见脊柱畸形或不稳发生。说明棘突椎板复合体复位、重建椎管、保持脊柱完整的必要性。术中同时对椎板间隙进行植骨融合，将椎板的骨缺损和损伤降至最低，有利于椎板骨质愈合，降低术后脑脊液漏和皮下积液。棘突椎板复合体复位采用钛连接片固定时，注意尽可能安置在骨质较厚处，避免穿透椎板损伤硬膜和脊髓。对于儿童患者的棘突椎板复合体复位方法，Yao等建议选择可吸收材料和缝线进行固定复位，既不影响患儿的生长发育，也便于术后随访观察。但Kataria等报道了1例8岁L4～S1巨大神经鞘瘤患儿，采用后外侧入路全切肿瘤而未使用可吸收材料重建椎管，但未报道脊柱术后稳定性。本组21例患者中，均用钛连接片固定，随访1～3年有3例患者脊柱轻度变形(Cobb角10°)，但脊柱形状与术前无差别，稳定性无影响。
全椎板入路肿瘤切除并椎管重建术有以下优点：①对手术视野、肿瘤暴露充分，适合显微镜下的各项神经外科手术操作；②由于棘突椎板复合体复位并植骨融合，保持了脊柱后柱解剖完整性，术后脊柱屈伸与旋转稳定，可减少脊柱畸形的发生；③可减轻颈椎轴性症状；④能很好地保护脊髓、神经和血管，防止椎管内粘连和椎管狭窄等并发症发生；⑤经棘突椎板复合体复位，钛连接片固定，骨缝小，术后骨质愈合快，缩短患者卧床及康复时间；⑥钛连接片固定棘突椎板复合体损伤小，固定牢固。本组患者肿瘤在矢状位上长径为3.0～16.5cm，平均8.3cm；肿瘤全切17例，次全切4例；末次随访时JOA17分法评分与术前比较差异有统计学意义，临床症状均有所改善。
全椎板入路切除椎管内巨大肿瘤并椎管重建术针对切除巨大肿瘤，在维持脊柱稳定性上较传统手术方式有优势，但也存在着自身局限性。重建椎管需将棘突椎板复合体与椎弓根用钛连接片固定，存在钛钉和连接片脱落风险，造成棘突椎板复合体与椎弓根不能完全融合，不能完成椎管重建，甚至脱落的连接片、钛钉刺破硬膜，损伤脊髓和神经。包长顺等通过对27例颈椎椎管内C1、2节段肿瘤切除后重建椎管，无连接片脱落等并发症发生。本组也未发现类似并发症。提示重建椎管虽存在手术风险，但严格掌握术中各项操作技巧可有效避免并发症的发生。
参考文献(略)
注：
吴宣萱1李海松2马程远2关毅2李毅平2
1重庆医院神经外科
2吉医院神经外科
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